입퇴원기록지(Admission and Discharge Record)

입퇴원기록지는 환자의 인적사항을 비롯하여 입원시부터 퇴원시까지의 진단, 검사명, 수술명 등에 대해 간략하게 요약․정리해 놓은 것입니다. 환자가 퇴원할 무렵에 주치의나 담당 전공의가 작성하는 것으로 크게 환자의 인적사항과 진료내용 요약 두 가지로 구분됩니다.

퇴원기록지(Discharge Note or Summary)

환자가 입원하여 진료를 받은 내용을 간략하게 기술하여 향후 환자의 진료에 참고하기 위하여 기록하는 것으로 주치의나 담당의사가 환자 퇴원 직후에 기록하게 됩니다.

퇴원요약지는 환자의 진료내용을 짧은 시간에 효과적으로 검토하여 진료에 참고하는 것이기 때문에 간결하면서도 환자의 질병, 검사, 치료에 관한 주요내용 즉, ① 주소 및 질병상태, ② 임상검사, 방사선검사, 특수검사, 신체조사결과, ③ 최종 진단명, ④ 치료내용과 그 효과, ⑤ 향후 치료계획 및 퇴원약처방, ⑥ 기록자의 서명, 입퇴원일 등에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.

병력기록지(History)

입원시 문진을 통해 환자의 병력을 자세하게 기록하여 향후 진단 및 치료의 방향을 계획하는 데 활용하게 되며 통상 수련의가 기록하며 주치의나 담당전공의사가 검토 후 확인부서(countersign)를 하게 됩니다.

통상 환자 입원 후 24시간 이내에 작성하는 것이 원칙이며 환자에게 직접병력을 진술받는 것이 가장 좋으나 의사소통이 쉽지 않은 경우에는 환자에 대해 잘 알고 있는 가족으로부터 정보를 얻게 되며 ① 주소(C.C), ② 현병력(P.I; Present Illness), ③ 과거력(P.H.; Past History), ④ 개인력(Persnal History), ⑤ 가족력(F.H.; Family Examination) ⑥ 신체 각계의 조사(R. O. S : Review of System) 등에 대한 정보를 얻어 작성합니다.

신체검진기록지(Physical History)

병력 조사 후 환자의 신체 각 부분을 자세히 조사하여 검진 내용을 상세히 기록하는 것으로 통상 수련의가 기록하고 주치의가 담당전공의사가 확인부서(countersign)합니다.

신체 검진은 시진, 촉진, 타진, 청진의 4가지 방법을 이용하여 환자의 머리부터 발끝까지의 상태를 조사하게 되며 ① 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온), ② 체중 및 신장, ③ 전신, ④ 피부, ⑤ 머리, 눈, 귀, 코, 후두부, ⑥ 목, ⑦ 흉부 및 폐, ⑧ 심장, ⑨ 복부, ⑩ 외부 및 사지 등에 대한 정보를 얻을 수 있으며 위 병력과 신체조사를 종합하여 잠정적 진단을 내리며 향후 치료 방향을 계획하여 기록합니다.

경과기록지(Progress Note)

경과기록지는 입원기록으로부터 시작하여 입원기간 중 연속적으로 기록하여 퇴원 또는 사망시까지 환자의 치료 경과를 날짜별로 기재하는 것으로 치료 경과에 대한 정보를 종합적으로 얻을 수 있습니다.

특히, 이 서식은 치료에 따른 환자의 주호소의 호전 여부, 검사상 결과 및 이상소견, 치료계획, 치료 효과 등의 임상 경과를 포괄적으로 기재하여 치료에 참여하는 의료진 누가 보더라도 그 환자의 상태를 상세히 파악할 수 있으며 ① 입원기록, ② 경과기록, ③ 전과기록, ④ 인수․인계기록 등으로 구성됩니다.

타과의뢰서(Consultation Record)

타과의뢰서는 타과적 문제 발생시 즉, 자기 전문영역 밖의 문제가 환자에게 발생되었거나 의심이 갈 때, 보다 정확한 진단 및 치료를 위해 다른 과 전문의사에게 협의 진료를 의뢰하는 것입니다.

의사지시기록지(Doctor's Orders)

의사지시기록지는 주치의나 담당의사가 환자의 진단과 치료에 필요한 검사, 처치, 투약 등에 대한 사항 및 퇴원지시 사항에 대해 기재한 것으로 환자에게 시행되는 모든 검사, 처치, 투약에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.

간혹, 전화나 구두로 지시를 내리는 경우가 있는데 이 경우에는, 전화지시는 T/O(Telephone order), 구두시지는V/O(Verbal Order)로 기재합니다.

수술, 검사, 마취 동의서(Operation Permission)

수술․검사․마취 전에 담당의가 환자 본인 및 가족에게 수술․검사․마취와 관련하여 목적, 방법, 합병증, 사망률, 예후 등에 대해 설명을 한 후 동의를 얻기 위한 것으로 설명자의 서명, 설명이 이루어진 시점, 설명이 된 내용, 설명을 들은 환자 미 보호자의 서명 등이기재 됩니다. 수술, 검사, 마취 동의서는 수술(마취, 검사) 전 수술(마취, 검사)방법 목적, 합병증, 사망가능성 등에 대해 환자 및 보호자에게 상세히 설명하고 수술(마취, 검사)에 동의를 얻어 위 동의서에 서명을 받습니다. 이 서식에는 설명 내용이 간단한 메모 형식으로 기재되어 있으므로 차후 설명한 내용이 구체적으로 무엇이었는지 알 수 있습니다.

특히, 이 서식은 법적 문제가 발생하였을 경우 설명의무 위반과 관련하여 중요한 입증자료가 되므로 설명 내용을 성실하게 기재해야 합니다.

수술기록지(Operation Record)

수술기록지는 수술을 담당한 의사가 수술과정에 대해 기록하는 것으로 수술에 관한 중요한 사실들을 누락됨이 없이 자세히 기록해야 합니다. 기재내용을 자세히 살펴보면, ① 수술 집도의와 보조의사의 이름과 서명, ② 수술 전 진단명, ③ 수술 후 진단명, ④ 수술명, ⑤ 수술과정 및 수술상 소견, ⑥ 수술 후 환자의 상태, ⑦ 수술일자 등이 포함되어 기재되어야 합니다.

회복실 기록지(Recovery Room Record)

수술 후 회복실에서 회복실 간호사가 수분 간격으로 환자 상태(혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도, 의식 상태 등)에 대해 기록한 것으로 회복실에서 시행된 처치 및 회복실로부터 병동으로 옮겨질 때의 상태 등을 포함하여 기재되는 것으로 수술실 출발→병실 도착시까지의 환자 상태가 모두 기록됩니다.

활력징후기록지(T.P.R Char)

이 양식은 담당 간호사가 입원시부터 퇴원시까지 환자의 활력징후 즉, 혈압, 체온, 맥박, 호흡에 대해 의사지시에 따라 일정한 간격으로 기재하는 것으로 맥박과 체온은 점과 점을 이어 그래프로 나타내며 혈압 및 호흡은 측정 수치를 그대로 기재한다. 이외에 식이, 배변 및 배뇨 횟수, 신장, 체중, 기타 배액량, 섭취량 및 배설량 등을 기재합니다.

투약기록지(Medication Record)

이 양식을 통해 환자에게 투여 되어지는 모든 약물에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 기재내용을 자세히 살펴보면, 약품명, 용량, 투여경로, 투여시간, 투여자(간호사)의 내용이 포함되며 투여자는 반드시 약물 투여 후 투여시간을 기재하고 서명을 해야 합니다.

간호기록지(Nurse's Record)

이 양식은 환자가 입원수속을 마치고 병실에 도착했을 시점부터 퇴원 또는 사망시점까지 환자의 상태변화, 주호소, 간호 내용, 간호에 대한 환자의 반응, 의사에게 보고한 사항, 지시사항의 수행 등에 대해 간호사가 시간대별로 자세히 기록한 것입니다. 이 기록은 의료진 사이의 의사소통의 도구로써 중요한 역할을 하게 되며, 시간대별 환자의 상태 변화를 상세히 알 수 있는 장점이 있다. 또한 의료진 사이의 중요한 의사소통의 역할을 하는 바, 반드시 공인된 약어만을 사용하며, 의사 및 간호사의 성과이름을 모두 기재하고 잘못 기록한 것은 두 줄을 긋고 ‘error’로 표시하고 서명하여 모든 간호기록에는 날짜, 시간을 반드시 기록하여야 하며 기록자의 서명이 있어야 합니다.

방사선검사보고서(X-ray Report),

이 양식은 단순방사선촬영, MRI, CT 등의 방사선 검사결과를 보고하는 것으로 방사선과 전문의가 판독을 하고 그 내용을 기재하고 환자의 인적사항, 판독의사가 서명, 최종진단명을 포함합니다.

전원기록지

이 양식은 환자를 다른 병원으로 이동할 경우 작성하는 기록으로서 진료의뢰서라고도 하며, 환자명, 등록번호, 진단명, 전원 보내는 사유, 전원 보내는 곳, 전동 받는 곳 등의 정보를 작성하여 환자에 대한 종합적인 정보를 간단히 요약하여 기대합니다.